O plano disse que a cirurgia convencional "é suficiente". Mas suficiente para quem?

Você recebeu a negativa por escrito. O médico indicou videolaparoscopia robótica. O plano respondeu que a técnica convencional cobre o mesmo procedimento e, portanto, não há obrigação de custear a versão robótica. Parece razoável à primeira leitura — e é exatamente aí que mora o problema.

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O que o plano está dizendo, traduzido

Quando uma operadora afirma que "a cirurgia convencional é suficiente", ela está, na prática, substituindo a opinião do seu médico pela de um auditor interno que, na maioria dos casos, nunca te examinou.

Esse auditor não conhece seu histórico, não sabe se você tem comorbidades que aumentam o risco de uma abordagem aberta, não leu o laudo do cirurgião explicando por que a técnica robótica é a mais indicada para o seu caso específico. Ele apenas aplica um protocolo de custo.

O que está realmente em jogo aqui não é tecnologia nova versus tecnologia velha. É quem tem autoridade para decidir o tratamento mais adequado: o médico que te acompanha ou o departamento de auditoria do plano.

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O que a lei diz sobre isso — sem rodeios

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regula o que os planos são obrigados a cobrir por meio do Rol de Procedimentos. A videolaparoscopia robótica foi incorporada ao Rol em 2021, com a Resolução Normativa 465, para procedimentos específicos como prostatectomia radical, colecistectomia e outros.

Isso significa que, para os procedimentos listados, a negativa é ilegal. Ponto.

Mas há um segundo cenário, mais comum e mais cinza: o procedimento não está explicitamente listado como "robótico" no Rol, e o plano usa isso para negar. Aqui entra outra peça importante: a Lei 14.454/2022, que alterou o Código de Defesa do Consumidor e a lei dos planos de saúde.

Essa lei determinou que o Rol da ANS é exemplificativo — não taxativo — quando o médico comprova, com evidência científica, que o procedimento indicado tem superioridade clínica sobre a alternativa coberta. Em outras palavras: se o seu cirurgião documenta que a abordagem robótica reduz risco de complicações, diminui tempo de internação ou é clinicamente superior no seu caso, o plano não pode simplesmente negar com base em "temos coisa mais barata que cobre".

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Por que a negativa "por escrito" é, paradoxalmente, uma boa notícia

Muita gente fica desesperada ao receber a carta de negativa. Entendo. Mas esse documento é exatamente o que você precisa para contestar.

A negativa formal obriga o plano a expor o motivo. E quando o motivo é "a técnica convencional é suficiente", sem análise do caso clínico específico, sem considerar o laudo médico, sem referência à superioridade ou não da técnica para aquela situação — isso é contestável na via administrativa e na via judicial.

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O que fazer agora, passo a passo

1. Guarde tudo. A negativa escrita, o pedido de autorização original, o laudo do médico indicando a videolaparoscopia robótica e a justificativa clínica. Se o médico ainda não redigiu uma justificativa detalhada, peça uma. Quanto mais específica — mencionando seu quadro, os riscos da abordagem convencional no seu caso, a literatura científica que embasa a escolha —, mais forte é sua posição.

2. Abra uma reclamação na ANS. O canal é a Central de Atendimento da ANS (0800 701 9656) ou o site ans.gov.br. A ANS tem prazo para notificar o plano e exigir resposta. Não resolve tudo, mas cria um registro formal e, em alguns casos, gera reversão da negativa sem precisar ir ao Judiciário.

3. Registre no Procon e no consumidor.gov.br. Esses registros também criam pressão administrativa e documentam a conduta do plano — o que importa caso o processo avance.

4. Avalie a via judicial com urgência. Se a cirurgia tem data marcada ou se há risco à saúde com a demora, a via judicial pode incluir pedido de tutela de urgência — uma decisão liminar que obriga o plano a cobrir o procedimento antes do julgamento final do processo. Não existe garantia de deferimento, mas é o caminho para casos com urgência documentada.

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O que torna um caso mais sólido

Na prática, os casos com maior embasamento para contestação têm três elementos combinados:

• Laudo médico detalhado, com justificativa clínica específica para a técnica robótica naquele paciente.
• Procedimento que consta no Rol da ANS na versão robótica, ou evidência científica documentada de superioridade clínica.
• Negativa do plano sem análise individualizada do caso — o chamado "negativa genérica".

Se os três estão presentes, a negativa tem fundamento frágil e a contestação tem base real.

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O TSD Advogados atua especificamente nesse tipo de situação — negativas de cobertura, reajustes abusivos e conflitos com operadoras de plano de saúde. Se você recebeu uma negativa e quer entender se ela tem sustentação legal, o primeiro passo é uma avaliação do seu caso. Fale com a equipe pelo WhatsApp: bit.ly/tsdadvogados

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Perguntas frequentes

Meu plano negou a videolaparoscopia robótica dizendo que a convencional tem a mesma cobertura. Isso é legal? Depende do procedimento e do caso clínico. Para procedimentos listados no Rol da ANS na versão robótica, a negativa é ilegal. Para outros, é necessário analisar se há evidência clínica documentada de superioridade — o que pode obrigar o plano a cobrir mesmo assim.

O médico indicou a cirurgia robótica. O plano pode ignorar isso? Não pode simplesmente ignorar. A decisão médica precisa ser considerada. Uma negativa sem análise do laudo ou baseada apenas em critério de custo tem base frágil juridicamente.

Quanto tempo leva para conseguir uma liminar contra o plano? Não há prazo fixo — depende do juízo, da urgência documentada e da completude das provas. O que acelera é ter documentação médica robusta desde o início.

Posso acionar o plano mesmo sem ter feito a cirurgia ainda? Sim. A negativa prévia já é o fato gerador da ação. Você não precisa esperar se submeter a um procedimento inadequado para só então contestar.

O que é o Rol da ANS e por que ele importa nesse caso? É a lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. A videolaparoscopia robótica foi incluída em 2021 para procedimentos específicos. Verificar se seu procedimento está nessa lista é o primeiro passo da análise.