O plano chamou a ressonância funcional de "experimental" — e isso quase sempre é ilegal
O plano chamou a ressonância funcional de "experimental" — e isso quase sempre é ilegal
Você recebeu a negativa por escrito. Lá no campo "justificativa" consta algo como "procedimento experimental, sem evidência científica consolidada" ou "não previsto no rol da ANS". Parece técnico, parece definitivo. Não é nenhum dos dois.
A ressonância magnética funcional do cérebro — a fMRI, como aparece nos pedidos médicos — é uma tecnologia que existe há mais de trinta anos. Não é experimental. É usada em hospitais universitários, centros de referência em neurologia e neurocirurgia do mundo inteiro para mapear atividade cerebral antes de cirurgias, investigar epilepsia refratária, avaliar tumores próximos a áreas eloquentes do córtex. O seu neurocirurgião ou neurologista pediu porque precisa dessa informação para tomar uma decisão clínica. O plano negou porque tem um protocolo de revisão que, muitas vezes, aplica o rótulo "experimental" de forma automática e genérica.
O que está em jogo aqui não é burocracia. É o diagnóstico que orienta o seu tratamento.
O que a ANS realmente cobre em neuroimagem
O rol de procedimentos da ANS — a lista obrigatória que todo plano contratado após 1999 precisa respeitar — inclui ressonância magnética de crânio e encéfalo sem qualquer restrição à modalidade funcional quando há indicação clínica documentada.
A Resolução Normativa 465/2021 e suas atualizações posteriores listam a ressonância magnética de forma ampla. A ANS não separa "ressonância convencional" de "ressonância funcional" como procedimentos distintos com coberturas diferentes. O que determina a obrigatoriedade é a indicação médica — e não o equipamento ou o protocolo de aquisição de imagem utilizado.
Quando o plano chama a fMRI de "experimental", ele está, na prática, criando uma distinção que a própria agência reguladora não criou. Isso é relevante do ponto de vista jurídico: o plano não pode restringir o que a ANS não restringiu.
Por que os planos fazem isso — e por que funciona (até você contestar)
Os planos de saúde têm equipes de auditoria médica treinadas para negar na primeira instância. O cálculo é simples: uma parcela dos segurados aceita a negativa, não contesta, busca pagar do próprio bolso ou simplesmente não faz o exame. Isso reduz custo.
A negativa por "procedimento experimental" é especialmente eficaz porque soa técnica. Poucos pacientes vão pesquisar a Resolução Normativa 465 ou consultar a jurisprudência do STJ sobre o tema. Poucos sabem que o Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 609, que é abusiva a negativa de cobertura baseada em cláusula genérica de exclusão quando o procedimento tem indicação médica reconhecida.
O resultado: a negativa funciona como filtro. Quem não contesta, não recebe.
O que acontece quando você contesta — e em que ordem
Primeiro passo: a via administrativa. Você pode registrar reclamação diretamente na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo portal da agência. A ANS tem um mecanismo chamado NIP — Notificação de Intermediação Preliminar — que obriga o plano a responder em até cinco dias úteis. Em muitos casos, a negativa é revertida nessa etapa sem necessidade de processo judicial.
Segundo passo: o Procon e o consumidor.gov.br. Registros nesses canais criam histórico formal e pressionam o plano a reconsiderar. Não resolvem tudo, mas documentam a abusividade.
Terceiro passo: a via judicial. Quando as vias administrativas não resolvem — e às vezes não resolvem, especialmente quando o exame é urgente — a ação judicial com pedido de tutela de urgência é o caminho. O juiz pode determinar que o plano autorize o exame antes mesmo de a ação ser julgada definitivamente, com base na urgência médica documentada.
O que você precisa ter em mãos: o pedido médico com a indicação clínica clara, a negativa por escrito do plano (exija sempre por escrito — negativa verbal não conta), e o contrato do plano. Esses três documentos são a base de qualquer contestação.
O que você pode fazer hoje
Peça a negativa por escrito se ainda não tiver. Se o plano negou por telefone ou aplicativo sem enviar documento formal, envie um e-mail ou mensagem registrada solicitando a justificativa técnica por escrito. Você tem direito a isso — é obrigação do plano fundamentar a recusa.
Com a negativa em mãos, registre a reclamação na ANS. Faça isso ainda que você esteja considerando a via judicial: o registro cria um número de protocolo que documenta a data da negativa e pode ser usado no processo.
Se o exame for urgente — e em contextos de neuroimagem frequentemente é —, não espere a via administrativa se esgotar antes de consultar um advogado. A tutela de urgência existe exatamente para situações em que o tempo importa.
O TSD Advogados trabalha com ações contra planos de saúde e pode avaliar a situação do seu caso. Se você recebeu uma negativa e quer entender o que fazer, entre em contato pelo WhatsApp para uma avaliação inicial.
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Perguntas frequentes
O plano pode negar ressonância funcional chamando de experimental? Na prática, sim — mas isso não significa que a negativa é legal. A ANS cobre ressonância magnética de crânio e encéfalo com indicação médica, sem distinção de modalidade. A negativa pode ser contestada administrativamente e judicialmente.
Quanto tempo leva para resolver uma negativa de cobertura? Pela via administrativa da ANS (NIP), o plano tem até cinco dias úteis para responder. Pela via judicial com pedido de urgência, o prazo depende do juiz e da documentação apresentada — não há prazo fixo garantido.
Preciso de advogado para reclamar na ANS? Não. A reclamação na ANS pode ser feita diretamente pelo consumidor, sem representação. O advogado é necessário se a solução for pela via judicial.
O que é a Súmula 609 do STJ? É um entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a negativa de cobertura por cláusula genérica de exclusão quando o procedimento tem indicação médica. É frequentemente citada em ações contra planos de saúde.
Se eu pagar o exame do próprio bolso, posso ser ressarcido depois? Sim, é possível pedir ressarcimento judicialmente quando a negativa for reconhecida como indevida. Guarde todas as notas fiscais e comprovantes de pagamento.
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