Seu plano negou a cirurgia de glaucoma chamando de "experimental"? Isso tem nome: abuso.
Seu plano negou a cirurgia de glaucoma chamando de "experimental"? Isso tem nome: abuso.
Você foi ao oftalmologista, recebeu o diagnóstico de glaucoma, o médico indicou cirurgia — e o plano negou. O motivo na carta: "procedimento experimental" ou "sem necessidade comprovada". Se isso aconteceu com você ou com alguém da sua família, precisa entender o que está em jogo antes de aceitar essa resposta.
O glaucoma não espera recurso administrativo. Sem tratamento adequado, a perda de visão é progressiva e irreversível. O plano sabe disso. E a negativa, muitas vezes, é calculada exatamente nessa pressão.
O que "experimental" significa de verdade — e o que o plano faz com a palavra
Na linguagem médica, procedimento experimental é aquele sem evidência científica consolidada, fora de diretrizes clínicas reconhecidas, ainda em fase de teste. Trabeculectomia, implante de válvula de Ahmed, cirurgia a laser para glaucoma — nenhum desses procedimentos se encaixa nessa definição. São tratamentos consagrados, com décadas de uso, respaldados pelo Conselho Federal de Medicina e presentes nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Glaucoma.
O que os planos fazem, na prática, é usar o termo "experimental" como rótulo genérico para negar qualquer procedimento que não esteja expressamente listado no Rol de Procedimentos da ANS — ou que esteja listado, mas com restrições que o plano interpreta de forma conveniente. É uma estratégia de desgaste: a maioria dos beneficiários não contesta, ou desiste no meio do caminho.
O que a ANS e o STJ dizem sobre isso
A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula o que os planos são obrigados a cobrir. O Rol da ANS inclui procedimentos cirúrgicos para glaucoma. Mas mesmo quando o plano tenta argumentar que aquele procedimento específico não está no Rol, há um entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça que complica bastante a vida das operadoras.
O STJ, em decisões reiteradas, firmou que o plano não pode negar cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente quando há necessidade clínica demonstrada — especialmente em doenças que ameaçam funções vitais ou causam dano irreversível. Perda de visão se enquadra nesse critério sem nenhuma dificuldade.
Há ainda a Súmula 102 do STJ, que veda a negativa de cobertura com base em cláusulas que excluem doenças listadas no contrato quando a internação ou o procedimento decorrem de complicação de outra condição coberta. O glaucoma não raro está associado a outras condições oculares — e o plano costuma ignorar essa conexão.
O que fazer agora, em ordem
Primeiro: não aceite a negativa verbal. Exija tudo por escrito. O plano é obrigado a fornecer a negativa com o fundamento técnico e contratual, o nome do médico revisor responsável pela decisão e a indicação do recurso cabível. Se a negativa veio por telefone, mande um e-mail ou carta registrada pedindo a formalização. Guarde tudo.
Segundo: reúna a documentação médica. Laudos, exames de campo visual, OCT, receituários, relatório do oftalmologista explicando a indicação cirúrgica e o risco de progressão sem tratamento. Quanto mais clara a necessidade clínica, mais fraca fica a tese do plano.
Terceiro: registre uma reclamação na ANS. O canal é o Disque ANS (0800 701 9656) ou o sistema de reclamações no site da agência. A ANS tem prazo para notificar a operadora e exigir resposta. Esse registro cria um histórico formal e, em muitos casos, pressiona a operadora a reverter a negativa antes de qualquer processo judicial.
Quarto: avalie a via judicial — e entenda o que ela pode oferecer. Em situações de urgência comprovada, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, que é uma decisão liminar obrigando o plano a autorizar o procedimento enquanto o processo tramita. Não é automática, não tem prazo garantido, e depende de como a situação está documentada. Mas quando há risco de dano irreversível — e no glaucoma há — os juízes costumam levar isso a sério.
O que o plano vai tentar fazer
Prepare-se para o recurso interno ser negado também. A maioria das operadoras mantém a negativa na primeira instância administrativa. Isso não significa que você perdeu — significa que o próximo passo é externo: ANS, Procon ou Judiciário.
O plano também pode tentar pedir um segundo parecer médico, atrasar a resposta ou condicionar a autorização a novos exames. Cada um desses movimentos tem prazo regulatório: a ANS estabelece que consultas devem ser autorizadas em até 7 dias úteis e internações eletivas em até 21 dias corridos. Descumprimento desses prazos é infração regulatória e pode ser usado a seu favor.
Quando consultar um advogado faz diferença real
A documentação médica é a base de tudo, mas a estratégia jurídica define a velocidade. Um advogado que conhece o contencioso de planos de saúde sabe exatamente qual argumento funciona para cada tipo de negativa, como redigir a petição de tutela de urgência para maximizar as chances de deferimento e como usar o histórico de reclamações na ANS como prova no processo.
O TSD Advogados atua nesse tipo de caso e pode fazer uma avaliação inicial da sua situação. Se quiser entender o que é possível fazer no seu caso específico, o caminho mais rápido é pelo WhatsApp: falar com o TSD Advogados.
Perguntas frequentes
O plano pode chamar trabeculectomia de procedimento experimental? Não tem base técnica para isso. A trabeculectomia é um procedimento consolidado, presente nas diretrizes médicas brasileiras e internacionais. Uma negativa com esse fundamento é juridicamente contestável.
Quanto tempo tenho para entrar com processo depois de uma negativa? O prazo prescricional para ações contra planos de saúde é de 1 ano a partir da negativa, conforme o Código Civil para contratos de seguro. Não espere muito — e documente a data da negativa desde já.
O plano pode cancelar meu contrato se eu processar? Não. O cancelamento unilateral por parte da operadora durante litígio é prática vedada e pode gerar dano moral adicional. Seu direito de contestar a negativa não pode ser usado como motivo para rescisão.
E se a cirurgia for urgente? Existe algo mais rápido? Sim. Com laudo médico demonstrando urgência, é possível pedir tutela de urgência na Justiça. A decisão pode vir em horas ou dias — depende do juízo e da qualidade da documentação apresentada.
O que acontece se eu pagar a cirurgia do bolso enquanto processo o plano? Você pode pedir reembolso judicial dos valores gastos, com correção monetária e juros. Guarde todas as notas fiscais e recibos.
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