Seu plano negou cirurgia de catarata porque "óculos resolve". Isso é ilegal.

Você foi ao oftalmologista, ouviu que a catarata já compromete sua visão de forma significativa e o médico indicou cirurgia. Você acionou o plano. E o plano respondeu que óculos corrige adequadamente a visão e, portanto, o procedimento não é necessário.

Essa negativa existe. É mais comum do que deveria. E ela não tem amparo legal.

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O argumento do plano parece razoável — mas esconde uma confusão deliberada

Óculos compensam a perda de nitidez causada por erros de refração: miopia, hipermetropia, astigmatismo. Eles funcionam porque o cristalino ainda está transparente e a luz entra normalmente no olho.

A catarata é outra coisa. O cristalino fica opaco. A luz não passa como deveria. O resultado é visão turva, sensibilidade extrema a claridade, dificuldade com contraste e, com o tempo, perda funcional severa. Óculos não desfazem a opacidade do cristalino. Nenhum óculos faz isso. É fisicamente impossível.

Quando o plano diz que óculos "corrige adequadamente", ele está misturando dois problemas distintos — ou fingindo que não conhece a diferença. O médico que assinou a indicação cirúrgica sabe distinguir. O médico do plano que assinou a negativa também sabe.

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O que a lei diz sobre isso

A cirurgia de catarata está expressamente incluída no Rol de Procedimentos da ANS — a Agência Nacional de Saúde Suplementar — há décadas. O Rol é o piso mínimo obrigatório. Nenhum plano registrado na ANS pode negar procedimento que consta nessa lista quando há indicação médica documentada.

A negativa com base em "óculos resolve" não é uma avaliação clínica legítima. É um critério que não existe no Rol, não existe nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Oftalmologia e não existe em nenhum protocolo científico sério. É uma justificativa criada para economizar — e o consumidor é quem paga o preço.

Além do Rol, o Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas abusivas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Uma negativa que ignora indicação médica fundamentada e inventa um critério inexistente para barrar cobertura se enquadra nessa definição com bastante clareza.

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O que acontece quando você contesta

Existe um caminho administrativo e um caminho judicial. Os dois podem andar juntos.

No plano: Você tem direito a recurso interno. Peça por escrito a negativa detalhada — com o CID, o código do procedimento e o fundamento contratual da recusa. Guarde tudo. Se o plano não entregar a negativa por escrito, isso já é uma irregularidade.

Na ANS: A agência tem um sistema de reclamações (o Disque ANS, 0800 701 9656, e o portal online) e, mais importante, tem a NIP — Notificação de Intermediação Preliminar. Quando você registra uma NIP, o plano tem até cinco dias úteis para responder e resolver. Em casos de urgência, esse prazo cai para 24 horas. A NIP não substitui processo judicial, mas muitas negativas se resolvem aqui porque o plano prefere ceder a ter um registro formal de descumprimento junto ao regulador.

No Judiciário: Quando o plano mantém a negativa, a via judicial é o caminho mais robusto. O pedido de tutela de urgência — o que o senso comum chama de liminar — existe exatamente para situações em que a demora causa dano irreversível à saúde. Catarata avançada sem tratamento leva à perda permanente de visão. Isso configura urgência. O juiz pode determinar que o plano autorize a cirurgia em prazo muito curto, antes mesmo de a ação ser julgada no mérito.

O processo principal, em paralelo, pode incluir o pedido de ressarcimento de danos morais pela negativa indevida. Não é garantia — depende do caso concreto, das provas e do entendimento do juízo — mas é um direito que pode ser exercido.

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O que você pode fazer hoje, agora

Antes de qualquer advogado, antes de qualquer processo, reúna o seguinte:

• O laudo médico com a indicação cirúrgica (se possível, com o grau de comprometimento visual documentado)
• O código do procedimento que o médico solicitou (geralmente TUSS 31005187 para facectomia com implante de LIO)
• A negativa do plano — por escrito, com justificativa
• Seu contrato e carteirinha do plano
• Comprovante de que você está em dia com as mensalidades

Com esses documentos em mãos, você tem o essencial para uma avaliação jurídica e para um registro na ANS. Não espere a catarata avançar mais. A progressão da doença não para enquanto o plano procrastina.

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Como o TSD Advogados pode ajudar

Na prática, o que vejo é que muitas pessoas perdem tempo tentando resolver sozinhas uma negativa que o plano claramente não vai reverter por bem. O caminho jurídico, quando bem conduzido, costuma ser mais rápido do que parece — especialmente quando a indicação médica é clara e a negativa é tecnicamente frágil, como nesse caso.

Se você está nessa situação, o TSD Advogados faz uma avaliação inicial pelo WhatsApp. Sem compromisso, sem enrolação. Fale com a gente aqui.

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Perguntas frequentes

O plano pode negar cirurgia de catarata alegando carência? Depende. Cirurgias com caráter de urgência ou emergência têm cobertura garantida após 24 horas de carência, independentemente do prazo contratual. Se a catarata representa risco de perda permanente de visão, o argumento de urgência tem fundamento.

E se meu plano for antigo, anterior à Lei 9.656/98? Planos antigos têm regras diferentes, mas a ANS tem entendimento de que procedimentos com indicação médica clara devem ser cobertos mesmo nesses contratos. Vale análise caso a caso.

Quanto tempo leva um processo contra plano de saúde? Não há prazo fixo. Pedidos de tutela de urgência podem ser decididos em dias. A ação principal pode levar meses a alguns anos, dependendo da comarca e da complexidade.

Posso ser reembolsado se pagar a cirurgia do próprio bolso enquanto o processo corre? Sim. O pedido de ressarcimento dos valores pagos pode integrar a ação judicial.

O plano pode me cancelar por abrir processo contra ele? Não. Cancelamento unilateral de plano por parte do consumidor é proibido pela ANS, salvo inadimplência ou fraude documentada. Exercer um direito legal não é motivo de cancelamento.