O plano negou a artroscopia de ombro e disse que fisioterapia resolve. Não necessariamente.

Você passou meses fazendo fisioterapia. A dor não passou. O ortopedista olhou para as imagens e disse: "Precisa operar." Você deu entrada na autorização da artroscopia de ombro e o plano negou — com uma justificativa que parece razoável à primeira vista: "O tratamento conservador ainda não foi esgotado."

Isso é uma das negativas mais comuns — e mais contestáveis — que existem no universo dos planos de saúde.

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O que o plano está fazendo quando usa esse argumento

A lógica do plano é simples: enquanto existir uma alternativa mais barata, ele pode exigir que você a esgote antes de autorizar o procedimento cirúrgico. Fisioterapia custa infinitamente menos que uma artroscopia com anestesia, sala cirúrgica e recuperação. Então o plano empurra o cronômetro.

O problema é que esse argumento ignora um detalhe fundamental: quem define se o tratamento conservador foi esgotado não é o médico do plano. É o seu ortopedista.

A Resolução Normativa 424 da ANS é clara ao estabelecer que a indicação clínica do médico assistente tem peso central na definição do tratamento. Quando o seu médico — que te examinou, pediu a ressonância, acompanhou o caso — diz que a fisioterapia não vai resolver, ele está fazendo um julgamento clínico. O auditor do plano, que nunca te viu, está fazendo um julgamento financeiro.

Esses dois tipos de julgamento não têm o mesmo valor legal.

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Quando a negativa é abusiva de verdade

Nem toda negativa de artroscopia é ilegal. O plano tem o direito de pedir documentação, de questionar se o procedimento está no rol da ANS, de checar se o prestador é credenciado. Isso é gestão contratual legítima.

O que não é legítimo:

• Negar com base em parecer de médico que não examinou o paciente e não tem acesso ao histórico completo
• Exigir mais ciclos de fisioterapia quando o ortopedista já documentou falha do tratamento conservador
• Alegar que o procedimento é "experimental" quando a artroscopia de ombro está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS há anos
• Usar laudos genéricos sem análise individualizada do caso

Na prática, o que vejo é que a negativa chega por carta ou aplicativo, com uma justificativa de duas linhas, assinada por um médico que nunca te viu. Isso, por si só, já é base suficiente para contestação.

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O que está em jogo se você esperar

Lesões no ombro — especialmente as que envolvem o manguito rotador, o labrum ou o tendão do bíceps — podem se agravar com o tempo. Uma lesão parcial não tratada cirurgicamente no momento certo pode evoluir para uma ruptura completa, que exige cirurgia mais complexa, recuperação mais longa e resultado funcional inferior.

Você não está apenas discutindo um procedimento. Está discutindo a janela de tempo em que a cirurgia ainda vai funcionar bem.

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O que fazer agora, em ordem

1. Peça a negativa por escrito com fundamentação completa. O plano é obrigado a fornecer isso. Se a negativa veio por telefone ou por mensagem vaga, exija o documento formal com o CRM do médico auditor que assinou o parecer.

2. Reúna a documentação clínica completa. Laudo da ressonância, relatório do ortopedista com a indicação cirúrgica, prontuário das sessões de fisioterapia já realizadas, receitas e exames anteriores. Quanto mais robusto o histórico, mais fraca fica a alegação do plano de que "o tratamento conservador não foi tentado".

3. Abra uma reclamação formal na ANS. O canal é o site da ANS (ans.gov.br) ou pelo 0800 701 9656. A agência tem prazo para intimar o plano a se manifestar. Isso não resolve o problema sozinho, mas cria um registro oficial e pressiona o plano a reavaliar.

4. Considere a via judicial — especialmente a tutela de urgência. Quando há risco de agravamento da lesão ou o médico documenta urgência, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar que obrigue o plano a autorizar o procedimento antes do julgamento final do processo. Esse é o caminho mais rápido quando a situação clínica não permite esperar.

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Como a Justiça tende a ver esses casos

Os tribunais brasileiros têm jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa baseada em "preferência por tratamento conservador" — quando o médico assistente já indicou a cirurgia — é abusiva. O argumento do plano de que "fisioterapia resolve" não se sustenta quando há laudo médico em sentido contrário.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que o plano não pode substituir o critério clínico do médico que acompanha o paciente pelo critério econômico do auditor interno.

Isso não significa que todo processo termina da mesma forma. Cada caso tem suas particularidades, e o resultado depende da documentação, do contrato, do histórico e de outros fatores que só uma análise individual pode revelar.

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Perguntas frequentes

O plano pode negar artroscopia de ombro alegando que fisioterapia resolve? Pode tentar. Mas se o seu ortopedista já indicou a cirurgia com documentação clínica, essa negativa é juridicamente contestável — especialmente se o médico auditor do plano nunca te examinou.

Artroscopia de ombro está no rol obrigatório da ANS? Sim. A artroscopia de ombro é procedimento coberto pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. O plano não pode alegar que não é obrigado a cobrir.

Quanto tempo demora para conseguir a autorização na Justiça? Depende do caso e da documentação. Quando há urgência médica documentada, é possível pedir tutela de urgência, que pode ser apreciada em dias. Mas o prazo varia conforme o juízo e a situação clínica.

O que é tutela de urgência e quando se aplica? É uma decisão judicial provisória que obriga o plano a agir antes do julgamento final do processo. Se aplica quando há risco de dano irreparável — como agravamento da lesão — e quando os documentos médicos sustentam a urgência.

Posso entrar com processo mesmo tendo plano empresarial ou coletivo? Sim. Planos coletivos também são regulados pela ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor. A natureza do contrato influencia alguns detalhes, mas não elimina o direito à cobertura dos procedimentos obrigatórios.