Seu cardiologista pediu a angiotomografia. O plano disse que não. Quem tem razão?
Seu cardiologista pediu a angiotomografia. O plano disse que não. Quem tem razão?
A resposta curta: quase sempre o seu médico.
A resposta longa é o que você precisa ler antes de aceitar a negativa e remarcar uma consulta para "discutir outras opções".
O que o plano está fazendo quando chama o exame de "desnecessário"
Quando uma operadora nega uma angiotomografia coronariana com a justificativa de que o exame "não é necessário" ou "não está indicado clinicamente", ela está, na prática, sobrepondo o julgamento de um médico auditor — que nunca te examinou — ao do cardiologista que te acompanha, conhece seu histórico e assinou a solicitação.
Isso tem nome técnico: é a chamada negativa por critério de auditoria médica. E tem um problema jurídico sério: a ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar — proíbe que a operadora substitua a avaliação do médico assistente pela opinião de um auditor que não tem vínculo com o paciente nem acesso ao quadro clínico completo.
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS é clara: a operadora pode exigir autorização prévia, mas não pode negar cobertura com base em critérios exclusivamente administrativos ou econômicos. Quando o exame está no rol da ANS e o médico justificou a indicação, a negativa precisa de fundamento clínico muito sólido — e "não achamos necessário" não é fundamento clínico.
A angiotomografia coronariana está no rol da ANS?
Sim. A angiotomografia das artérias coronárias (código 41.01.006-5 na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Isso significa que qualquer plano contratado no Brasil é obrigado a cobrir o exame quando há indicação médica — independentemente do tipo de plano ou da época de contratação.
O rol da ANS funciona como o piso mínimo de cobertura. O plano pode oferecer mais; não pode oferecer menos.
Por que as operadoras negam mesmo assim?
Porque funciona. A maior parte das negativas é aceita pelos pacientes, que não sabem que têm direito de contestar ou que acham que o processo vai ser longo demais. A operadora conta com isso.
Na prática, o que vejo é que a negativa vem acompanhada de uma linguagem clínica densa — "ausência de critérios para indicação pela literatura médica vigente", "não atende protocolo interno" — que intimida quem não é da área. O objetivo, consciente ou não, é encerrar a discussão antes que ela comece.
O que você pode fazer hoje, antes de qualquer advogado
Antes de qualquer coisa, documente tudo. Parece óbvio, mas a maioria das pessoas não faz isso na hora.
Peça por escrito. A negativa tem que vir por escrito, com o nome do médico auditor, o CRM dele e o fundamento técnico da decisão. Isso é obrigação legal da operadora (RN 465/2021, art. 13). Se te negaram por telefone, ligue de novo e exija o documento. Se negarem enviar, registre esse fato também.
Guarde a solicitação médica. O pedido assinado pelo seu cardiologista, com o diagnóstico ou hipótese diagnóstica e a justificativa clínica, é a peça mais importante do processo.
Abra uma reclamação na ANS. O canal é o Disque ANS (0800 701 9656) ou o site da agência. Registre a negativa. Isso gera um protocolo oficial e coloca a operadora em posição de ter que responder formalmente. Em muitos casos, a simples abertura da reclamação já reverte a negativa — a operadora prefere autorizar a ter o processo registrado no histórico dela junto ao regulador.
Registre no Procon e no consumidor.gov.br. Quanto mais canais, mais pressão regulatória. Não é exagero: é o exercício legítimo dos seus direitos como consumidor.
Se a negativa se mantiver: o caminho judicial
Quando os canais administrativos não resolvem, o Judiciário costuma ser rápido nesse tipo de caso — e favorável ao consumidor quando a documentação está em ordem.
O pedido de tutela de urgência (a chamada liminar) é o instrumento usado para obrigar o plano a autorizar o exame antes da sentença final. O juiz analisa dois critérios: se há risco ao paciente com a demora e se o direito parece claro à primeira vista. Em casos de negativa de exame coberto pelo rol da ANS com prescrição médica, esses critérios costumam estar presentes.
O processo pode tramitar nos Juizados Especiais Cíveis quando o valor envolvido permite — o que torna o procedimento mais simples e sem custo de honorários periciais.
Além da autorização do exame, é possível discutir indenização por dano moral quando a negativa causou sofrimento concreto, atraso em diagnóstico ou agravamento do quadro de saúde.
Como o TSD Advogados pode ajudar
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Perguntas que as pessoas fazem no Google
O plano pode negar angiotomografia coronariana se o cardiologista pediu? Não, quando o exame está no rol da ANS e há indicação médica documentada. A operadora pode pedir autorização prévia, mas não pode substituir o julgamento clínico do médico assistente.
Quanto tempo o plano tem para responder uma solicitação de exame? Para casos não urgentes, a ANS estabelece prazo de até 10 dias úteis. Para urgência ou emergência, o prazo cai para 12 horas.
O que fazer se o plano de saúde negou cobertura por escrito? Guarde o documento, abra reclamação na ANS, registre no Procon e, se necessário, consulte um advogado para avaliar ação judicial com pedido de liminar.
Processo contra plano de saúde demora muito? Depende do caso. Com pedido de tutela de urgência bem fundamentado, a decisão liminar pode sair em dias. A ação principal tramita em meses, não em anos, especialmente nos Juizados Especiais.
Posso pedir indenização além da autorização do exame? Sim. Se a negativa causou dano concreto — atraso em diagnóstico, piora do quadro, sofrimento documentável — é possível discutir dano moral na mesma ação.
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